En Parkinson y Yo tuvimos la oportunidad de hablar con la doctora Mary Fonseca, neurocirujana especializada en movimientos anormales. Ella trabaja en Bogotá Colombia en la Clínica Roosvelt, Clínica el Tunal y en el Hospital San Carlos y lleva practicando su especialidad desde 2009. Durante esta entrevista hablamos de la importancia de que los pacientes de Parkinson vean a un neurólogo especializado en movimientos anormales y sobre la cirugía de estimulación cerebral profunda.
La Dra. Fonseca es médico de la Universidad Nacional con un posgrado de la Fundación Universitaria Ciencias de la Salud del Hospital San José. Durante su carrera desarrolló un gusto especial por la neurocirugía especialmente son el enfoque en movimientos anormales.
¿Cómo se especializa un neurocirujano en movimientos anormales?
Se debe hacer un fellow de un año mínimo en una unidad que sea especializada en movimientos anormales. Eso quiere decir quienes hacen cirugías para pacientes de enfermedades como Parkinson, distonías, temblores esenciales, agresividad, depresión y cefaleas. Entonces uno busca una unidad que exista como tal que tenga tanto neurólogo como neurocirujano y tengan este tipo de pacientes para hacer este tipo de cirugías lo más frecuente que se pueda.
Uno siempre es neurocirujano integral pero la especialización que me gusta más es movimientos anormales y nos dedicamos junto con un neurólogo en movimientos anormales a manejar este tipo de pacientes.
¿Podrías explicarnos qué causa el Parkinson?
El Parkinson es una enfermedad que lamentablemente no tiene una causa clara, se sabe las alteraciones que hace en el cerebro mas no se sabe qué las causa. Es un diagnóstico clínico, quiere decir que, aunque tomes varios exámenes ninguno te va a confirmar el diagnóstico. Este se confirma por la experiencia del médico que lo ve y los síntomas que presenta el paciente.
Se realizan exámenes cerebrales como una resonancia o un tac cerebral para ver que no haya ninguna otra lesión que no cause este tipo de síntomas. Luego se busca encontrar los síntomas predominantes en los pacientes y eso nos lleva a sospechar una enfermedad de Parkinson la cual se confirma con pruebas que se pueden hacer al paciente durante la consulta médica.
¿Qué tipo de pruebas se realizan para diagnosticarla?
Por ejemplo, se hacen pruebas del caminar, el temblor, se le mira el tono muscular que significa la rigidez (uno de los síntomas predominantes). El tiempo de evolución de la enfermedad también importa, sus características de frecuencia, duración e intensidad del temblor, dónde está el temblor, si es generalizado o no (si es un solo segmento del cuerpo) cómo es la marcha del paciente y se revisan las pruebas de exámenes cómo resonancia y tac para verificar que no existan lesiones.
¿El desconocimiento en la causa de la enfermedad es lo que nos impide llegar a la cura?
Al no tener la causa del Parkinson no tenemos cura, tenemos medios para mejorar la enfermedad. Medicamentos tomados, están llegando al país lo medicamentos endovenosos para mejorar síntomas. Ya en el último nivel cuando sabes que el paciente realmente no mejora que los efectos adversos son más importantes que la mejoría que da el medicamento es cuando consideramos una cirugía de estimulación cerebral profunda.
¿Cómo saben cuándo un paciente es buen candidato o no para estimulación cerebral profunda?
Lamentablemente ahora hemos visto que esta enfermedad se está presentando en pacientes mucho más jóvenes. Se está viendo en pacientes menores de 50 años, tanto mujeres como hombres. Lo ideal para ser candidato a estimulación cerebral profunda, es tener la enfermedad diagnosticada 4 años de un buen seguimiento, que tenga un buen medicamento unas dosis adecuadas. Por lo general los pacientes tienen más de dos medicamentos.
La enfermedad de Parkinson puede presentar alteraciones cognitivas como demencia, entonces se busca, con unas pruebas neuropsicológicas, que no haya ninguna alteración de esto. Se busca un paciente que ojalá todavía este caminando haciendo sus actividades por sí mismo y que tenga efectos adversos a la medicación o que no responda a la medicación.
¿La evaluación del paciente se realiza con un equipo multidisciplinario?
Es todo un proceso. La primera persona que lo tiene que ver es el neurólogo que le hace el diagnóstico inicial y de ahí debe pasar a un neurólogo de movimientos anormales que nos confirme el diagnóstico, porque como te digo no hay un examen que confirme el diagnóstico sino la experiencia del especialista que lo ve. Luego debe ser valorado por psiquiatría. porque la enfermedad de Parkinson por lo general tiene depresión y ansiedad por sí misma y deben hacerse unas pruebas neuropsicológicas. Estas pruebas nos descartan el tipo de demencia o que tenga un trastorno cognitivo importante que nos genere algún problema con la estimulación cerebral. Luego de esos exámenes, el paciente llega a nosotros que somos los neurocirujanos funcionales y entre todos tomamos la decisión de operarlo. Es un proceso y un manejo multidisciplinario.
¿Nos puedes explicar un poco mejor en qué consiste la cirugía?
Es una cirugía que podemos tardar ocho horas en cuanto a que tiene varios procesos, tiene varios pasos. Básicamente es abrir dos orificios pequeños en el cráneo uno a cada lado, cada uno de 14 milímetros es decir es un orificio muy pequeño. Se introducen unos electrodos que van a una parte específica del cerebro y estos electrodos van a ir conectados todo por dentro de la piel a un generador. Este generador emite una corriente la cual no lesiona el cerebro ni causa efectos adversos por la misma corriente y esta corriente va a estimular estas zonas mejorando los síntomas del paciente.
¿Cuál es el principal miedo de los pacientes con la cirugía?
Cada vez que tú dices que le va a operar la cabeza todo el mundo se asusta. Es obvio es natural es una invasión muy severa a la persona como tal. Entonces uno explica lo que te estoy diciendo: son solo dos agujeros pequeños de 14 milímetros, le va a explicar que es un día difícil es una cirugía pesada porque va a con una sedación superficial. Esto quiere decir que el paciente por lo general está despierto o se puede despertar fácilmente, lo que nos ayuda a saber si donde está el electrodo y que la estimulación sea adecuada y vaya a mejorar los síntomas. Entonces uno explica esta situación del proceso de la cirugía y los pacientes suelen entenderlo y aceptarlo muy bien. Lo que pasa es que obviamente la palabra cirugía cerebro es agresiva. Pero cuando uno explica que es un proceso netamente preciso con una tecnología de punta donde su programación es por medio de sistemas de computador, resonancias e imágenes muy especializadas el paciente lo va a entender mucho más fácil.
¿Cuáles son los cuidados post quirúrgicos?
Realmente son muy sencillos. Al ser una cirugía mínimamente invasiva los cuidados son muy sencillos básicamente obviamente no barrer trapear los oficios del hogar no los va a hacer y lo que si le recomendamos es que no se agachen porque se puede inflamar la parte frontal de la cabeza.
¿Y cuándo se empiezan a ver los beneficios de la estimulación?
Nosotros como grupo dejamos apagado el estimulador 15 días mientras se hace el proceso de cicatrización y pasa un efecto que se llama el efecto de lesión, que es cuando tu introduces el electrodo y de por sí ya da una mejoría de los síntomas. Esperamos, entonces, a que pase eso, cicatrice un poquito y lo prendemos a los 15 días de la cirugía.
Cuando lo prendemos se ven resultados, pero es un proceso. Esto se trata de citarse y verse con el paciente cada 15 días o cada mes, dependiendo del paciente, sobre todo los dos primeros meses. En ese tiempo el objetivo es la nivelar los síntomas y luego ya los controles son cada 3, 4 o 6 meses.
¿Cuánto tiempo de vida útil tiene el dispositivo?
Nosotros manejamos por lo general un sistema carga que nos parce muy cómodo tanto para el paciente como para el cuidador y para el asegurador también, que se llama un sistema recargable. Nos dicen los laboratorios que este sistema dura 15 años más o menos. Eso quiere decir 15 años en el que el paciente no requeriría una nueva cirugía. El paciente recarga el dispositivo, nosotros le decimos a los pacientes en el grupo que recargue lunes miércoles y viernes para que no se tome demasiado tiempo y no se aburra teniendo el sistema de carga, sino que sea algo muy sencillo. Que demore entre 20 minutos y media hora máximo lunes miércoles y viernes. Lo carga con un sistema supremamente sencillo que es casi similar a cargar un celular o sea que cualquier persona lo puede hacer.
¿Qué le dirías a los pacientes que tienen miedo de la cirugía?
Yo creo que lo mejor es: uno consultar a su neurólogo de movimientos anormales porque a veces los neurólogos generales pueden tener varias opiniones. Entonces como todo si tú, por ejemplo, quieres comprar una buena casa vas donde una persona que se un asesor de venta de casas. Yo consideraría que lo primero es hablar con un experto: un neurólogo de movimientos anormales un neurocirujano de movimientos anormales. Porque hay muchos mitos y hay creencias y todo el mundo te va a decir cosas distintas
Lo cierto es que es una cirugía realmente sencilla de realizar para el paciente. Entonces yo si consideraría que vaya a donde un especialista adecuado, para que le podemos explicar de una manera sencilla con imágenes como es el procedimiento y se haga una idea más fácil de lo que vamos a hacer. Hay que decirle que es una cirugía altamente especializada o sea muy pocas personas la hacemos, pero hay bastantes personas suficientes en Colombia para realizarla. Es una cirugía precisa es decir que los riesgos son mínimos, aunque siempre va a haber un riesgo siempre, así usted salga de su casa y camine una cuadra tiene riesgos. Entonces son riesgos bajos en este procedimiento realizada con tecnología de punta.